Gampong Pulo Sejahtera
Beranda
Profil Desa
Berita
UMKM
APBDes
Demografi
Struktur Organisasi
Layanan
Galeri
Toggle menu
Kembali
Permohonan Surat Keterangan Meninggal Dunia
Isi formulir di bawah ini untuk mengajukan permohonan surat keterangan meninggal dunia
Nama Lengkap
*
NIK
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Pilih tanggal lahir
Jenis Kelamin
*
Pilih jenis kelamin
Status Perkawinan
*
Pekerjaan
*
Agama
*
Tempat Meninggal
*
Tanggal Meninggal
*
Pilih tanggal meninggal
Tanggal Dikebumikan
*
Pilih tanggal dikebumikan
Nomor WhatsApp yang Dapat Dihubungi
*
Batal
Kirim Permohonan
